Fibrilhação auricular e AVC

O acidente vascular cerebral (AVC) mantém-se como uma das principais causas de morbilidade e mortalidade em Portugal, levando em muito casos a sequelas graves, com compromisso funcional significativo e por isso na qualidade de vida.

Cerca de 80% destes eventos são secundários da doença das artérias coronárias e a principal causa é a aterosclerose (infiltração de gordura nas paredes das artérias resultando em redução do calibre interior), condição que deve ser combatida através do controlo eficaz dos fatores de risco cardiovasculares, como são exemplos a obesidade, a hipertensão arterial, o colesterol elevado, a diabetes mellitus e o tabagismo.

O diagnóstico atempado do AVC é primordial para a adequada orientação terapêutica e para o sucesso do resultado final, sendo de salientar a importância da sensibilização da população na identificação dos sinais de alarme e a procura imediata de ajuda médica.

A causa do AVC permanece por esclarecer em cerca de 20 – 40% dos casos, no momento do estudo inicial, denominando-se nestes casos AVC criptogénico.

Cerca de 30% destas situações estão relacionadas com a fibrilhação auricular (FA), que é muitas vezes silenciosa e, por isso, de difícil diagnóstico.

A FA representa a arritmia crónica mantida mais frequente na prática clínica (estimada em 2,5% da população portuguesa acima dos 40 anos e superior a 6% acima dos 60 anos) e resulta da descoordenação da activação eléctrica das aurículas, levando à incapacidade mecânica. Como consequência, surge estase sanguínea a nível das aurículas o que predispõe à formação de trombos e, através da migração para a circulação sistémica, pode levar à oclusão periférica de uma artéria, nomeadamente a nível cerebral.

A FA aumenta em cinco vezes o risco da ocorrência de AVC em geral e estes são, habitualmente, mais graves, levando a uma maior incapacidade; na presença desta arritmia, a possibilidade de recidiva de AVC está avaliada em 10 – 12% ao ano.

É reconhecido, também, que a presença de FA aumenta em 2x o risco de morte quando comparado com o ritmo cardíaco normal (sinusal) e está associado a um risco 2x superior de vir a desenvolver demência.

Assim, esta arritmia deve ser sempre pesquisada, nomeadamente quando na presença de AVC criptogénico, pois a sua identificação é crucial para que sejam tomadas as medidas terapêuticas adequadas, nomeadamente para a decisão da necessidade de fazer medicação que fluidifica o sangue para evitar a formação de coágulos (hipocoagulação oral).

O diagnóstico da FA baseia-se na realização de um ECG e de um Holter (monitorização do ECG durante 24 – 48 horas), bem como na avaliação da estrutura cardíaca, através do ecocardiograma transtorácico.

Quando permanece por esclarecer a causa do AVC está indicado prolongar o tempo de monitorização do ritmo do coração, com um Holter de longa duração que pode ir até 15 dias mas, muitas vezes, mesmo assim o estudo mantém-se negativo.

Para ultrapassar esta limitação foi desenvolvido um dispositivo de reduzidas dimensões, que, de uma forma minimamente invasiva, é injectado ou implantado sob o plano cutâneo, ao nível do tórax, e que permite uma vigilância diária do ritmo cardíaco até um período de cerca de 3 anos (detector de eventos sub-cutâneo). Estes dispositivos comunicam depois com outros aparelhos (via wireless) ou com o telemóvel que por sua vez transmitem essa informação directamente ao médico ou para a equipa do hospital (monitorização remota), sempre que se verifica um evento arrítmico significativo.

Como já foi referido, o diagnóstico desta arritmia vai ser fundamental para a estratégia terapêutica pois se, na actualidade, no AVC criptogénico a indicação é para iniciar medicação com ácido acetilsalicílico, se a FA for a causa do evento cardio-embólico este fármaco será ineficaz, sendo, então, indicada a hipocoagulação oral.

É, assim, expectável uma alteração das recomendações para que nas situações em que o risco seja elevado de se tratar desta arritmia (existe hoje um algoritmo que permite estratificar o risco de AVC na presença de FA, denominado CHA₂DS₂-VASc), os doentes tenham alta hospitalar já a fazer hipocoagulação oral e só depois se, na sequência da vigilância clínica apertada, não for identificada esta arritmia, então, sim será descontinuada esta terapêutica farmacológica.

Em conclusão, é importante promover um estilo de vida saudável que ajude evitar os factores de risco cardiovasculares e a manter uma boa fisiologia cardíaca. É possível, assim, evitar de forma significativa a ocorrência de arritmias que em alguns casos podem ter consequências muito graves. A sensibilização da população para o reconhecimento de sintomas de alarme é primordial para que seja colocado em prática o plano diagnóstico. Quando a causa permanece por esclarecer, é necessário prolongar a vigilância do ritmo cardíaco, através dos meios técnicos hoje já disponíveis, de forma a permitir tomar as medidas terapêuticas mais adequadas.